5 kwaliteitsfiasco’s die de wereld schokten

Kwaliteitsborging, controle en management. Dit zijn dé pijlers die de stabiliteit en het succes van een organisatie bepalen. Lukt het niet om deze principes te laten beklijven, dan kan dit rampzalige en zeer tragische gevolgen hebben. De volgende vijf gebeurtenissen onthullen dan ook hun catastrofaal verloop. Leest en huivert u mee?

fiasco2

1. De wereldwijde financiële crisis – ‘de grootste kwaliteitsmisser aller tijden’

Hoe begin je met het ontleden van de ontelbare gebeurtenissen die de aanloop vormden van de wereldwijde financiële crisis? De film Inside Job (2010) biedt ons een startpunt. Het verhaal, verteld door Matt Damon, schetst een achtergrond van gewetenloos bankieren op Wall Street, waar regulerende instanties de dingen op z’n beloop lieten en kredietbeoordelaars en investeerders het niet voor elkaar kregen om het risico van hypotheek-gerelateerde financiële producten te berekenen.

Het is echter Paul Moore, voormalig hoofd van het ‘regulatory risk’ team van HBOS (sinds 2009 onderdeel van de Lloyds Banking Group) die een verklaring uit eerste hand geeft. Moore werd in 2004 uit zijn functie gezet, nadat hij een senior uitvoerende waarschuwde voor de gevaren van het nemen van buitensporige risico’s. Vijf jaar later was HBOS een van de meest ‘high-profile’ crisisslachtoffers van het Verenigd Koninkrijk. Het had een overname en miljarden ponden van de overheid nodig om het hoofd boven water te kunnen houden. Moore was de enige senior Risk en Compliance uitvoerende uit de bankierssector van het Verenigd Koninkrijk die zich publiekelijk uit durfde te spreken en riep de crisis uit tot ‘de grootste kwaliteitsmisser aller tijden’.

Tijdens zijn periode bij American Express was Moore, als hoofd Compliance, belast met het implementeren van Total Quality Management—een project waarmee hij uiteindelijke meedong naar de Baldridge award. Zijn theorie was, dat als de financiële sector in termen van ‘kwaliteit’ in plaats van in termen van risico’s, Compliance en Governance en cultuur en mensen boven processen en structuur zou zetten, de gebeurtenissen die de aanloop vormden van de crisis, vermeden hadden kunnen worden. Scherpe Governance-processen betekenen niks, betoogt Moore, als ze worden uitdragen in een cultuur van hebzucht, onethisch gedrag en een afkeer van uitdaging.

Inside

Moore wijst naar het verkeerd verkopen van pensioenen, schenkingen, inkomstenplannen, renteswaps en complexe obligatieproducten als voorbeelden van onethisch gedrag. Hij trekt parallellen met de verwerkingsindustrie en vergelijkt de verwoestende effecten die de ontastbare financiële beloftes hadden op de gezondheid en het gevoel van de klant, met de kwaliteitsmissers die verband houden met een kapotte rem of band.

2. De Challenger Space Shuttle explosie

Op 28 januari 1986 ontplofte de NASA Shuttle Challenger enkele minuten na de lancering. De explosie eiste het leven van alle zeven astronauten aan boord. Het falen van de hardware van een ‘solid rocket booster (SRB) ‘O’ ring’ werd aangewezen als de onmiddellijke mechanische oorzaak, maar het besluitvormingsproces achter de lancering was onderhevig aan menselijk falen.
In een uitgebreid rapport wijst Jeff Forest van het Metropolitan State College op een gebrekkig Group Decision Support System (GDSS). Het schetste een verkeerde voorstelling van het risico en slaagde er tevens niet in om zorgen die er waren rondom de kwaliteitsborging te communiceren.

Thiokol, de sub-aannemer achter de levering van de ‘O’ ringen, had NASA, een dag voor de lancering, gewaarschuwd voor het mogelijk averechtse effect van een koude temperatuur op de prestatie van de ‘O’ ringen. Ingenieurs gaven toe dat de database achter het testprogramma van de ‘O’ ringen wel eens corrupt kon zijn en adviseerden om te wachten met de lancering tot de buitentemperatuur was gestegen tot een graad of elf, twaalf.

De NASA-officials reageerden woedend op dit voorstel, de politieke en financiële repercussies die zouden volgen op nog een vertraging, in het achterhoofd. Op dit punt stopte Thiokol met het uitzenden van een live-uitzending, zodat de officials zonder pottenkijkers konden overleggen. De hoofdingenieur van Thiokol werd verzocht om zijn ‘ingenieurs-pet af en zijn managers-pet op te zetten’. Vijf minuten later voegde de leverancier zich weer bij het GDSS team en gaf groen licht voor de lancering.

Forest beschuldigt het team van het opofferen van ‘sociale en ethische besluitvorming’ die de twijfel gerespecteerd zou hebben die werd uitgesproken door de Thiokol ingenieurs inzake de kwaliteit en veiligheid, voor het belang van ‘de kosten, het schema en de eisen van externe partijen.’

3. Thalidomide van de markt vanwege oorzaak aangeboren afwijkingen

De zaak van het anti-misselijkheid en verdovend middel Thalomide, dat zwangere vrouwen van hun ochtendmisselijkheid afhielp, stond model voor een waterscheiding in het tot stand komen van kwaliteitskaders voor de ontwikkeling van medicijnen.

Thalidomide, gelanceerd door het Duitse bedrijf Grunenthal, werd verkocht van 1957 tot 1962. Het werd van de markt gehaald nadat het William McBride (Australisch verloskundige) en Widukind Lenz (Duitse kinderarts) het identificeerden als een teratogeen en kan leiden tot verschillende aangeboren afwijkingen.

Er kwamen in totaal 10.000 kinderen in 46 verschillende landen ter wereld met mismaaktheden, waaronder onder- of verkeerd ontwikkelde ledematen en organen. Meer recente schattingen verhogen het aantal slachtoffertjes echter naar 20.000. Het terugnemen van thalomide zorgde voor het ontstaan van gecoördineerde inspanningen om teratogeniteit te voorkomen en de bepaling van een reeks aan noodzakelijke klinische proeven.

4. De explosie en het olielek van boorplatform BP Deepwater Horizon (2010)

De explosie van BP’s Deepwater Horizon boorplatform, op 20 april 2010, is de grootste milieuramp, veroorzaakt door mensen, in de geschiedenis van de Verenigde Staten. De explosie eiste het leven van elf werkernemers aan boord van het platform en er stroomde in 3 maanden een hoeveelheid van 4 miljoen olievaten in de Golf van Mexico, totdat het lek op 15 juli 2010 werd gedicht. Bovenop de wijdverspreide schade aan het zeeleven in de Golf van Mexico en de schade aan het toerisme, kreeg BP te maken met een groot aantal rechtszaken en heeft tot 2015 ruim 60 miljard dollar uitgegeven aan boetes, schikkingen en andere betalingen inzake deze ramp.

De overkoepelende oorzaak was een kwaliteitsmanagementfiasco. Aannemers hadden het zwakke cement rondom de oliebron niet getest. Dit cement bevatte geen koolwaterstoffen in het reservoir, waardoor ontvlambare gassen en vloeistoffen naar de productiebuis konden vloeien. Technici interpreteerden de vloeistofdruktesten verkeerd, het gas lekte via het ventilatiesysteem naar de machinekamer en een explosie was het gevolg. Na de explosie faalde de zogenaamde blowout preventer van het boorplatform, gesitueerd op de zeebodem. Deze had moeten activeren en het lek moeten dichten.

Drie bedrijven zaten flink in de nesten: BP, vanwege het gebrekkige ontwerp van de oliebron, Transocean, de eigenaren van het boorplatform, en Halliburton, de aannemer die het slechte cementwerk had geleverd. Derek Park, van Oil and Gas IQ biedt een uitgebreide analyse van de rechtszaak.
engine

5. Een stijgend toerental van de Pinto vergroot de kans op een explosie

Als antwoord op de Japanse import, bracht Ford in 1971 de Pinto op de markt—het populistisch icoon van de auto-industrie, dat de harten van consumenten zou moeten stelen met een prijskaartje van $2.000 dollar.

De esthetische kwaliteit van de Pinto werd altijd al in twijfel getrokken. In 1977 echter, ontstonden er rechtszaken naar aanleiding van beschuldigingen van een structurele fout in het ontwerp. De brandstof tank zou zich in dichte nabijheid van de achterbumper en achteras bevinden. Botsingen met de achterkant van de Pinto zouden het risico op brand vergroten.
Ford’s besluit om in 1978 1.4 miljoen auto’s van de markt te halen, kon het gezicht van het bedrijf niet redden. Onderzoeksjournalist Mark Dowie onthulde namelijk dat Ford op de hoogte was van het gebrek in het ontwerp tijdens het productieproces. Hij bracht een document naar buiten dat een kosten-baten analyse bevatte, waarin Ford de reparatiekosten van $11 per auto afzette tegen de kosten van vergoedingen voor doden, verwondingen en uitgebrande voertuigen.

De sub-compacte auto werd in 1980 ontmanteld, maar het voertuig is de oorzaak geweest van historische redevoering. Revisionisten wijzen naar het succes van het verkopen van 3 miljoen stuks en beweren dat nieuwe onderzoeken naar data betreffende incidenten, de Pinto beoordelen als veiliger, of veiliger dan auto’s in dezelfde klasse. Hoe dan ook, Fords ongevoelige kosten-batenanalyse veroorzaakte een nalatenschap van een kromme bedrijfscultuur.


Over dit artikel

Dit artikel is in het Engels gepubliceerd op 8 augustus 2014. Het originele artikel is hier te lezen: http://www.processexcellencenetwork.com/lean-six-sigma-business-transformation/articles/5-quality-failures-that-shook-the-world/.

Six Sigma
Menu